Debate | Programa Médicos pelo Brasil – Talvez

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Foto: Reprodução Youtube

8/08/2019

 

 

Por Redação*

Após o lançamento da nota da Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares a respeito do Programa Médicos pelo Brasil, o Saúde Popular publica uma nova análise sobre o Programa Médicos pelo Brasil, apresentado em 1º de agosto, por meio do Decreto 890/2019, pelo presidente Jair Bolsonaro (PSL).

Alexandre José de Melo Neto, médico de Família e Comunidade, ex-tutor do Programa Mais Médicos e professor da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), avalia que a proposta apresentada se baseia no anterior, evidencia os acertos do programa e a tentativa de superar fragilidades.

Confira a íntegra do documento:

 

Programa Mais Médicos pelo Brasil

Apesar do lançamento do Programa Médicos pelo Brasil alardear a ideia de ruptura e inovação, o título deste texto é intencional e tenta evidenciar o processo de continuidade do programa atual em relação ao Programa Mais Médicos (PMM) e seu eixo provimento chamado de Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB).

É bem verdade que ainda é cedo para análises mais profundas sobre o “novo” programa, já que os dados a serem utilizados para avaliação se baseiam principalmente na intencionalidade captada em declarações públicas e numa Medida Provisória (MP 890/2019) que trata apenas parcialmente das medidas até então divulgadas. Ainda há muito para acontecer, inclusive com as disputas dentro do próprio congresso que podem reconfigurar a MP como aconteceu na criação da Lei do Mais Médicos.

Feita esta ressalva, queria começar destacando a centralidade da Atenção Primária à Saúde (APS) na pauta política do Ministério da Saúde (MS) atual, fazendo com que suas primeiras ações tenham este foco com a criação de uma Secretaria de Atenção Primária à Saúde e, agora, com um programa que tenta ganhar a mesma visibilidade e aceitação pública que o PMM. Além disso, o programa surpreende ao conseguir capitalizar recursos num cenário de recessão e restrição orçamentária, com desmonte de diversos serviços públicos, merecendo por isso o seu merecido reconhecimento.

Poder-se-ia, a partir disso, de forma simplória, creditar este destaque somente à capacidade técnica do atual corpo de funcionários do Ministério da Saúde, mas é preciso destacar que há anos vem se construindo um contexto de fortalecimento da APS no Brasil, que deixa de ser tratada somente como programa e passa a se constituir como estratégia de reorientação do modelo assistencial já na década passada, com diversas políticas orientadas para este fim na formação em saúde, na qualificação estrutural e na assistência.

Provab

Entretanto, mesmo com a diversidade de políticas de qualificação da APS, foi somente com o surgimento dos programas de provimento de âmbito nacional que o capital simbólico da representatividade da APS e do Médico de Família e Comunidade (MFC) ganharam força no debate da categoria médica.

Inicialmente, com o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (Provab), as entidades médicas se contrapuseram à mínima tentativa de regulação estatal no processo de ingresso nas residências médicas. Logo foram vencidas pela grande atração do programa nos recém-formados, atraídos por este bônus para concorrer a vagas de residência e pela possibilidade de um trabalho com boa remuneração e suporte das universidades. Com isso, a APS entrou na disputa dos cenários de trabalho possíveis aos médicos, ainda que de forma transitória.

Mais Médicos

Na sequência, com o PMM aprofundou-se o debate da falta de médicos, principalmente na APS, e da desassistência, principalmente para as populações mais vulneráveis. Com isso, consolidou-se o debate sobre a importância da APS na categoria médica, mas também entre universidades, gestores, mídia e a população em geral. A magnitude do programa em seus vários eixos fez com que o debate fosse além do provimento e passasse a discutir questões estruturais, de processo de trabalho e também sobre o perfil do profissional para atuar na APS, entre outras questões debatidas pela sociedade, nas mídias sociais e na mídia tradicional, no ambiente acadêmico e em artigos nacionais e internacionais.

Portanto, é este cenário fértil de aprovação popular do PMM entre a população e gestores, e o crescente interesse pela residência de MFC e do cenário da APS como campo de trabalho, que dá força para legitimar o novo programa no contexto de disputas do novo governo. E, num cenário de retração de tantas políticas públicas para os mais pobres, ver surgir um programa que fortalece a APS e combate iniquidades no provimento, evidencia os acertos do programa anterior e a tentativa de superá-lo.

Assim, como o PMM se ancorou na estrutura do Provab, tentando superar as suas limitações, vemos agora que o PMB se estrutura em alguns acertos do PMM para montar o seu arcabouço de funcionamento.

No novo programa mantém-se o entendimento de que os lugares mais vulneráveis necessitam de suporte do governo federal para o provimento de médicos no trabalho em seu território e, com isso, mantém-se um número de vagas equivalente ao que existia no PMM.

Novidades

Uma primeira novidade é a aposta na qualificação dos critérios de vulnerabilidade dos municípios utilizando uma metodologia de classificação proposta pela OCDE [Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico], na tentativa de se blindar dos possíveis enfrentamentos com gestores de municípios com maior força política e que poderiam ter se utilizado disso no PMM, para negociar um maior número de vagas nas capitais. A aposta parece acertada a priori, mas para ser efetivada precisa resistir às disputas que ainda acontecerão em torno do projeto.

Uma outra novidade é o modelo de contratação dos médicos. Apesar de se utilizar do artifício criado no PMM da bolsa formação, para qualificar os profissionais sem formação direcionada para a APS, verifica-se que no PMB este processo é temporário e articulado a uma prova de título ao final de dois anos, que validaria ou não a contratação posterior via CLT e com um plano de carreira com quatro níveis e progressões a cada três anos. Além disso, o valor da remuneração superior ao PMM e a diversificação desta em componentes fixos e outros variáveis (desempenho, tempo de permanência, distância de grandes centros etc.) estão entre os elementos propostos pela OMS [Organização Mundial de Saúde] para atração de profissionais.

Esta me parece ser a grande aposta de atração de médicos do novo programa e se propõe a superar a precarização das relações trabalhistas tão criticada no PMM e na APS brasileira como um todo. Além disso, a medida aponta para um cenário onde a titulação como MFC para atuar no programa torna-se obrigatória em médio prazo, através da residência médica ou da prova de titulação proposta ao final do período de formação dentro do programa.

Esta obrigatoriedade do título de MFC pode ser utilizada pelos programas de residência em MFC para atrair candidatos que desejem uma formação mais sólida e seria interessante que a titulação via residência fosse prioritária em relação a titulação via prova de especialidade para não minar esta potencialidade do programa.

Entretanto, vale ressaltar que o plano de carreira e o vínculo trabalhista dialoga principalmente com a cobrança das entidades médicas, mas nos estudos de provimento nacionais e internacionais não aparece entre os principais elementos para garantir fixação. A flexibilidade do contrato de trabalho tem muito mais importância neste sentido e não é um dos elementos presentes no PMB, que no início começa com uma carga de 60 horas semanais e depois segue com uma carga horária de 40 horas.

Ainda falando da carga horária, o programa atual critica as 32h de atendimento no programa anterior. Porém, nos primeiros dois anos do novo programa, a cada dois meses o médico fica uma semana acompanhando o tutor, não havendo tanta diferença na carga horária total, mas com descontinuação do atendimento por uma semana inteira.

Outro elemento destacado na literatura como indutor de fixação de médicos é o suporte educacional e contato com centros formadores ao diminuir a sensação de isolamento. No PMM este elemento aparecia através da supervisão e dos encontros locorregionais e, mesmo que acontecesse apenas uma vez ao mês, o seu caráter longitudinal se mostrou associado à intenção de permanência na APS quando havia um bom supervisor.

No novo programa este suporte educacional perdura apenas nos dois primeiros anos de bolsa formação podendo após este período levar a sensação de isolamento nos locais mais distantes e, com isso, levar ao abandono do programa.

É também muito discutido na literatura sobre provimento a atração de médicos de outros países e, neste sentido, o PMB aposta na suficiência de médicos brasileiros para preencher suas vagas. Faz isso numa tentativa simbólica de ruptura total com o PMM ao questionar o modelo de contratação de médicos cubanos via cooperação com a OPAS que pelo PMM já tinha previsão de encerramento em 2019. Para que isto fosse possível o eixo de formação previa abertura de vagas de graduação em medicina e ampliação da residência de MFC que tiveram seu curso interrompido em 2016, fazendo com que este aposta seja arriscada e mantenha a desassistência que já existe desde a saída dos cubanos.

Consolidar atrativos

Diante destes elementos, percebe-se que o cenário de atratividade do programa ainda não está dado e precisa se consolidar na prática. Além disso, diante do risco do programa apenas competir com interessados nas residências de MFC (que também contribuem no provimento) sem atrair, na verdade, novos médicos para APS, já seria interessante pensar formas de valorizar a residência de MFC em comparação ao título.

Frente ao tamanho e a diversidade do país, seria interessante que o Ministério da Saúde estivesse aberto a apoiar projetos regionais como o do Espírito Santo, Ceará ou o consórcio criado pelos governadores do Nordeste, como formas de diversificar as medidas de provimento e garantir sua real efetivação para quem mais precisa.

Fragilidades do PMM e do PMB

Por fim, antes de encerrar esta análise, me chama a atenção o foco da medida provisória na criação da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps) que, em minha análise, tenta driblar as dificuldades burocráticas existentes no serviço público, mas, assim como a criação da EBSERH [Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares], abre um espaço potencial para a privatização do SUS. Isto se torna ainda mais preocupante quando observamos que a medida não prevê, em seu conselho deliberativo, representação dos usuários do SUS ou, pelo menos, do Conselho Nacional de Saúde, mas há representação efetiva de entidades privadas do setor saúde.

Com tudo isso, ressalto mais uma vez a importância de reconhecer os acertos do PMB no cenário brasileiro atual, sem entretanto deixar de apontar suas fragilidades, assumindo o compromisso público de contribuir para a qualificação de mais uma política que visa o fortalecimento da APS e a redução das iniquidades em saúde.

Destaca-se ainda que o programa não supera o problema do PMM, de focar apenas na atração e qualificação do médico, ao invés de investir na qualificação de toda a equipe de saúde.

* Alexandre José de Melo Neto, médico de Família e Comunidade, professor dos cursos de Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e da Unipê, foi tutor do Programa Mais Médicos.

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