Debate | Programa Médicos pelo Brasil – A favor

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Gustavo Gusso é professor de Clínica Geral da Universidade de São Paulo (USP)

Foto: Reprodução Twitter

8/08/2019

 

Por Redação*

Logo após o lançamento da nota da Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares a respeito do Programa Médicos pelo Brasil, outros artigos e opiniões têm chegado à redação do Saúde Popular. Selecionamos, a partir de sugestão da Rede de Médicos Populares, a carta aberta de Gustavo Gusso, professor de Clínica Geral da Universidade de São Paulo (USP), que analisa pontos favoráveis no Programa Médicos pelo Brasil. Na divulgação do artigo, na última terça-feira (6), por um equívoco da edição que poderia sugerir interpretação diferente do que propõe o autor, o conteúdo foi retirado para ajustes e republicado nesta quinta-feira (8).

Pedimos desculpas por eventuais transtornos e convidamos à leitura do conteúdo na íntegra.

Carta aberta aos colegas médicos de família e comunidade

O Programa Médicos pelo Brasil e a obrigatoriedade da residência

Aspectos-chave:

* O Programa Médicos pelo Brasil está correto ao resgatar e valorizar o mercado de Medicina de Família;
* Não haverá universalização da residência sem envolvimento das entidades médicas;
* Quanto mais titulados tiver mais próximo estaremos da universalização da residência;
* Privatização não é sinônimo de mercantilização e pode promover sistemas de saúde públicos universais.

O Programa Médicos pelo Brasil foi lançado com base em dois documentos: uma apresentação com propostas e uma Medida Provisória. A apresentação contém a maior parte das informações, pois traz um plano de trabalho que demandará inúmeras regulamentações e discussões. Portanto, o programa ainda passará pelo escrutínio da sociedade e não há praticamente nada sacramentado.

Dito desta forma, creio que é importante fazer um resgate de alguns princípios que são bastante relevantes para a história da enorme maioria dos sistemas de saúde que tem como base a universalidade e são fortemente orientados à Atenção Primária à Saúde.

Criação de demanda

Um primeiro ponto extremamente relevante é que a formação, incluindo a residência médica, em qualquer país (qualquer!!!) segue a reboque do mercado. Sim, o SUS é um mercado. A Inglaterra constituiu o NHS [National Health Service] em 1948, mas a residência de medicina de família (cujo nome permaneceu o mesmo de quem não fazia residência, ou seja, “general practice”) somente se tornou popular na década de 1960 e mandatória em 1992, por causa da constituição da União Europeia quando todos os países acordaram pela obrigatoriedade da residência.

Em geral, entre a criação de uma demanda, de fato consistente (também conhecida como mercado), por médicos de família, mesmo no sistema considerado público, e a universalização da residência, vão décadas, frequentemente 50 anos. Ainda hoje há “GPs” [médico generalista] em atividade na Inglaterra que não fizeram residência.

Isto não quer dizer que o mercado da saúde deva ser “livre” ou não deva ser regulado. Significa que não é possível negar a sua existência.

Mesmo em Cuba o mercado da atenção primária (demanda/sistema) iniciou antes da formação e houve grande resistência das universidades. Aqui vale um parênteses. De 1959, ano da revolução, até 1985 Cuba copiou o modelo soviético de programas verticais com internistas, ginecologistas e pediatras. Apenas em 1985 houve a ordem para “pivotar” o sistema, copiando os ingleses com demanda e formação maciça de médicos de família. Como Cuba estava, então, bem economicamente, os especialistas e acadêmicos achavam uma “loucura”, já que medicina de família seria para países pobres e subdesenvolvidos. Enfim, a verdade é que a medicina de família brasileira, que é reconhecida oficialmente desde 1981, apesar de ter residências desde a década de 1970, é anterior à medicina de família cubana. Naturalmente em Cuba, entre a constituição do mercado e a formação em massa, não precisou de 50 anos porque se tratava de uma ditadura e não havia associação médica que resistisse a uma ordem. Quem assistiu “The NHS: A Difficult Beginning” sabe o que significa a resistência a mudanças de uma associação médica em um país democrático.

No Brasil, o mercado da saúde vem mudando. O Programa Saúde da Família foi concebido em 1994 para ser financiado pela Funasa [Fundação Nacional de Saúde] e não teve grande impacto no mercado. Só quando foi internalizado e passou a ser financiado fundo a fundo, entre 1997 e 1998 através do PAB [Piso da Atenção Básica] fixo e variável, é que deixou de ser um programa para se tornar uma estratégia e proporcionou o avanço das equipes de Saúde da Família.

O mercado da Atenção Primária à Saúde (APS) finalmente sofreu um impulso como nunca tinha ocorrido no Brasil até então. Este movimento aconteceu no início dos anos 2000 e acabou impulsionando inúmeras residências de medicina de família, bem como estimulou, com ajuda de programas bastante assertivos do Ministério da Saúde, a incorporação de disciplinas de APS na graduação das faculdades de medicina Brasil afora. Mas, dada a dimensão continental do país, não foi suficiente para universalizar a residência de medicina de família, o que significa dizer que todos os médicos que iniciariam um trabalho como médico de família teriam titulação ou residência na área.

Residência em Medicina de Família

Era necessário que continuasse o estímulo ao mercado (demanda) por médicos de família bem formados. Porém, em 2013 esse movimento foi bruscamente interrompido quando o governo de uma hora para outra contratou, através de uma empresa recém constituída e, em parceria com a OPAS [Organização Pan-Americana de Saúde], milhares de médicos de família formados em outros países. A importação de médicos estrangeiros, que é sempre um tabu inclusive para a Organização Mundial do Comércio [OMC], ocorre em muitos países, mas dificilmente se importa de uma só vez mais de 1/4 de toda mão de obra vigente de forma abrupta e repentina. Foi o maior golpe que o mercado brasileiro de Atenção Primária à Saúde recebeu em toda sua história.

O argumento que havia um “eixo formador” é falacioso, na medida que a formação deve seguir o mercado que estava sendo justamente todo usurpado. Era uma artificialidade acompanhada de uma ação esquizofrênica: “primeiro se destrói o mercado da atenção primária brasileira para depois, em um segundo momento, estimular a formação e então, como por um milagre, a universalização da residência”. Por causa da natureza municipalista da descentralização brasileira (apenas a Finlândia descentralizou a saúde com base na municipalização), o mercado da atenção primária era essencialmente alimentado pela “raiva” dos prefeitos em conseguir médicos. Se este mercado era perversamente alimentado, o problema era por causa do financiamento precário, da municipalização em si e da incompetência dos Ministérios da Saúde e da Educação em regulamentar a residência médica. Mas optou-se por uma saída simples e errada para um problema complexo, que foi a importação em massa de médicos.

Portanto, o Programa Mais Médicos não era estruturante a médio prazo, embora os profissionais cubanos fossem excelentes, na maioria das vezes, e cumprissem heroicamente sua função. É fundamental fazer esta distinção. Uma hora seria necessário retomar o estímulo ao mercado de médicos de atenção primária, que a partir de 2011 passou a ser estimulado pelo sistema privado, justamente por este desvio na trajetória do SUS, que foi o Mais Médicos (o programa é de 2013 mas o desestímulo à medicina de família começou em 2011, com a revogação da portaria que daria gratificação a quem tivesse título ou residência).

O que o Programa Médicos pelo Brasil tenta retomar é o estimulo ao mercado trazendo a reboque, como é de se esperar, a formação. Para a universalização da residência falta muito a caminhar. Muito mercado a ser conquistado e muita negociação entre os diversos atores envolvidos, especialmente as entidades médicas. Até lá, a formação via especialização ainda será importante.

A virada da chave, ou seja, a decisão de, a partir de certo momento, todos os médicos que trabalhem em qualquer especialidade, incluindo medicina de família e emergência, devem ser egressos de residência médicas é uma decisão que exige um grau de maturidade das lideranças e do mercado da saúde, que não atingimos e sequer estamos perto.

Injeção de recursos

O Programa Médicos pelo Brasil, pelo que foi divulgado, pretende injetar recursos importantes na atenção primária e na especialidade de Medicina de Família e Comunidade estimulando a contratação pela CLT, que é provavelmente a forma mais cobiçada, dado o momento difícil que o país vive com várias especialidades médicas perdendo renda.

Não há nada mais delicado do que tratar da especialização neste contexto. A formação por especialização é fundamental nestes longos períodos de transição. É contraintuitivo, a princípio, mas quanto mais médicos de família titulados, mais nos aproximamos da universalização da residência. Infelizmente este aparente paradoxo é difícil de ser entendido, mas o título, o papel na parede não é exatamente o que discrimina o médico “bom” de um médico “ruim”, afinal, hoje o melhor médico de família inglês recém-formado tem o mesmo diploma do pior médico de família inglês.

A titulação ajuda a mover a “Curva de Gauss da formação” para a direita, gradativamente. Quanto mais títulos forem concedidos, mais rapidamente a curva se move. Poucos títulos fazem apenas com que a base se torne mais estreita atrasando a universalização da residência em um pais continental como o Brasil. O título na parede não pode ser usado para discriminação, mas sim para inclusão. É um movimento que nós, médicos de família titulados ou com residência, precisamos aprender, na minha opinião.

“Privados, mas não mercantis”

Por fim, falta ainda tratar de um outro tabu: a privatização dos serviços que supostamente a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde promoverá. Com muito custo, viajando muito, conversando com muitos médicos de outros países e lendo muito, desfiz as três maiores confusões que me ensinaram na faculdade de medicina.

A primeira é que “o sistema de saúde para ser público precisa ser estatal”. Vários países que têm sistemas públicos como Alemanha, Bélgica e França utilizam parcerias público-privadas não estatais para fazer a gestão. A segunda grande confusão é que “o sistema para ser público precisa de serviços públicos (estatais)”. Tanto não é verdade que o SUS já compra serviços de hospitais privados, laboratórios privados e organizações sociais. O que precisa é de bons contratos. A terceira grande confusão é que “todo serviço privado é necessariamente mercantil”. Na Inglaterra, Holanda, Canadá, Austrália etc, os centros de atenção primária pertencem a médicos, mas praticamente todo serviço é vendido a um único comprador: estado ou sistema público. Portanto, são privados mas não são mercantis.

Tenho comigo que esta paúra vem de profissionais que fizeram do SUS mais do que uma causa, mas um “business” pessoal, cuja mudança é uma ameaça não ao sistema mas a si próprio, a suas convicções. Afinal, não é tão difícil para um ganhador do prêmio Nobel admitir que estava errado, o difícil é ele comunicar aos seguidores.

Neste momento o que mais pesa para mim é aceitar que o governo de uma pessoa como Bolsonaro está fazendo algo correto. Mas, de fato, este Ministério da Saúde parece o melhor desde o [José Gomes] Temporão. Um paciente-amigo, roteirista de cinema e muito inteligente, me tranquilizou quando contei dessa minha angústia. Ele disse: “fica tranquilo, isso é estatístico, não se pode errar sempre”.

*Gustavo Gusso é professor de Clinica Geral da Universidade de São Paulo (USP).

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