Artigo | Ampliação de horário em serviços de atenção primária; o desafio dentre os desafios civilizatórios

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A cobertura em atenção primária no país, hoje estimada em 74,12%, ainda é desafio pelas iniquidades regionais. 

Foto: Julia Dolce / Saúde Popular

17/04/2019

 

 

Atenção à saúde depende de equipes de saúde, infraestrutura e orçamento, hoje impactados pela EC 95, avalia médico.

 

 

 

Por Stephan Sperling*

Ampliação e facilitação do acesso a serviços de cuidados primários em saúde. O anúncio feito pelo ministro Luiz Henrique Mandetta, durante edição da Marcha Nacional de Prefeitos (MNP), promovido pela Confederação Nacional de Municípios (CNM), causou apreensão e reatividade imediatas entre categorias profissionais e movimento sanitário.

Segundo pronunciamento, os gestores locais poderão determinar até 75 horas semanais de carga para os serviços de atenção primária, implicando incremento de mais de 100% para o custeio atualmente recebido. Caso o serviço possua atenção em saúde bucal, o aumento previsto pode superar os 120%.

É ponto pacífico que a cobertura em atenção primária no país ainda é um desafio. Estimada em 74,12% da população, segundo dados para fevereiro deste ano disponibilizados pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, as iniquidades regionais são indisfarçáveis. Enquanto o estado do Paraná, por exemplo, apresenta 2.291 equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) conferindo cobertura a 8,51 milhões de cidadãs e cidadãos, algo em torno de 75% de cobertura em Atenção Primária; o estado do Amazonas possui pouco mais de 680 equipes de ESF, conferindo cobertura a menos de 65% de sua população.

A realidade sanitária indica, portanto, não apenas a ampliação de horários para assistência à população, mas, igualmente, a ampliação de unidades assistenciais.

Este recorte deve alertar-nos para o fato de que lidar com acesso, atributo essencial da atenção primária, como elemento unitário, e não como um conjunto universo de fatores promotores e detratores do contato da população com serviços, pode levar-nos à adoção de políticas públicas que não incidam as principais contradições do SUS. Políticas que produzam, paradoxalmente, danos e desgastes ao cuidado que se pretende prestar. Noutras palavras, pagar para ampliar não necessariamente produzirá mais e melhor atenção.

A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) apresentou em 2016 interessante resumo executivo de pesquisa realizada a respeito da promoção e manutenção de serviços de atenção primária com horário de funcionamento ampliado (out of hours primary health care services). Inegavelmente os sistemas universais que os empregaram, avançaram no sentido de universalizar e qualificar o acesso ao cuidado para suas cidadãs e para seus cidadãos, porém não sem menos desafios e conflitos, os quais o Ministério da Saúde pareceu ainda não apontar.

Discrepâncias

Destacadamente, a publicação aponta dois principais fatores que podem impactar negativamente a ampliação do funcionamento de serviços de atenção primária em horário ampliado. Primeiro, muitos médicos de família e comunidade ou generalistas são relutantes em atuar neste modelo de atenção, por “(…) desejarem melhor qualidade de vida, sofrerem com os altos níveis de estresse, temerem por sua segurança pessoal, pelo aumento da carga de trabalho e pela falta de apoio organizacional, questões ainda exacerbadas em alguns países pela escassez de médicos, particularmente nas áreas rurais”. O outro ponto seroa a iniquidade na distribuição geográfica de serviços, facilitando ou comprometendo o acesso de usuárias e usuários e, por conseguinte, podendo favorecer a hiper utilização e o contato desnecessário, ou a perda primária de recursos assistenciais.

Gráfico ilustrando a presença de serviços de atenção primária com horário ampliado, a queixa da usuária / usuário em relação à dificuldade em ser assistido diante de uma demanda em saúde e uso de serviços de Urgência / Emergência nos últimos dois anos. In: OECD Health Working Paper No.89 The organisation of out-of-hours primary care in oecd countries. Caroline Berchet and Carol Nader. JEL classification: I18 Authorized for publication by Stefano Scarpetta, Director, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs. 09-Sep-2016.

Curioso observar a discrepância na experiência de usuários e usuárias ao redor do globo em relação a serviços com horários ampliados. Enquanto na Austrália, que possui quase 90% de equipamentos com este funcionamento, mais de 50% da população objeto de estudo indicou moderada a importante dificuldade em obter assistência diante de sua demanda, pouco mais de 20% das usuárias e dos usuários ingleses apresentaram mesma queixa, com porcentagem de cobertura pouco maior. Há que se questionar o que faz com que sistemas universais consolidados tenham desfechos tão diversos para suas usuárias e para seus usuários.

O exercício que se segue é de mera inferência a respeito de nossa realidade sanitária, diante desta possível mudança no escopo de assistência. O raciocínio que embasa esta lucubração, contudo, é ponto de partida certo e comum a qualquer gestor. Estamos lidando com um sistema, um dispositivo de serviços, políticas, ações e atores que atuam de forma coordenada e orgânica para produzirem um cuidado em saúde.

Sistemas costumam possuir recursos finitos, necessitarem de capitações frequentes para sua manutenção e sofrerem, constantemente, por agressões endógenas e exógenas. Pode-se considerar, neste sentido, que a luta do SUS por sua vida orgânica é uma luta contra a entropia, contra que, aparentemente, tem perdido.

Pressão da Emenda Constitucional 95

O primeiro impacto, assim, a ser considerado com o pronunciamento do ministro, sem dúvida, é o orçamentário. É preciso compreender qual a fonte de custeio e como será sustentada pela União ante a vigência da Emenda Constitucional 95 e dá possibilidade da desvinculação total de receitas e despesas do Orçamento, conforme anunciado pelo ministro da Economia, Paulo Guedes (aparentemente há uma Proposta de Emenda à Constituição pronta a ser apresentada ao Congresso Nacional).

O aumento no repasse para a aquisição de insumos, recursos materiais e acréscimos em folhas de pagamento deve ser cuidadosamente elaborado pelo ministério para que, ao final do projeto de ampliação, não redunde em impacto do orçamento municipal para custeio das ações, já esgarçado e crítico.

Outro nó crítico que se impõe é a má distribuição de médicos pelo território nacional, com manutenção da histórica concentração de profissionais no Sudeste e Sul do país, e escassez de assistentes no Norte e Nordeste. Segundo o mesmo ministro, há previsão de que o provisionamento de profissionais de saúde, especificamente médicos de família e comunidade ou generalistas, deva sofrer melhorias com a conversão do Mais Médicos para o Brasil em um programa de formação de especialistas.

Sem enfrentamento desta realidade, a iniquidade territorial de acesso a serviços de saúde persistirá, apesar do aumento de carga horária assistencial: serviços do Norte e do Nordeste, por contarem com menos profissionais alocados, não darão conta da ampliação do horário de atendimento, enquanto Sul e Sudeste terão maior exército profissional disponível.

Do ponto de vista sistêmico, isto pode chegar a um beco sem saída tautológico. Unidades de cuidados primários dos rincões do país que necessitam de maior investimento para manutenção de suas atividades, não serão contempladas pelo aporte prometido pelo ministério, por não possuírem profissionais suficientes para aumento de sua carga assistencial.

Distribuição de médicos por mil habitantes entre capitais e interior, segundo grandes regiões. Brasil, 2108. In: Demografia Médica no Brasil 2018 / Coordenação de Mário Scheffer; equipe de pesquisa: Alex Cassenote, Aline Gil Alves Guilloux, Aureliano Biancarelli, Bruno Alonso Miotto e Giulia Marcelino Mainardi. – São Paulo: Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; Conselho Federal de Medicina, 2018.

Deve-se destacar, igualmente, que o acesso em horários ampliados não se faz apenas com emprego de mão de obra médica, sendo igualmente necessária a presença de outros profissionais de saúde, como enfermeiras e enfermeiros. A remuneração destas categorias profissionais permanece, de há muito, defasada em relação à categoria médica, apesar de serem as mais expostas ao gerencialismo e ao clientelismo, sobretudo das organizações sociais de saúde (OSS). Sendo assim, normatizar e superar as iniquidades de remuneração entre categoriais, que promovem acesso e atuam de forma coordenada e complementar, também deverá ser um desafio encampado pelo ministério.

Evolução de salário praticado por categorias profissionais no mercado de saúde brasileiro. In: Demografia Livro Branco Brasil Saúde 2019 – saúde & cuidados do amanhã. Caderno conceitual. Associação Nacional de Hospitais Privados.

Por fim, configurando uma das grandes dores para um Estado Democrático de Direito, permanece a desigualdade territorial de acesso a equipamentos e serviços. É improvável que a ampliação de carga horária isoladamente facilite o acesso a serviços que já dão conta de comunidades adscritas em numerário superior à sua capacidade instalada, ou unidades de cuidados primários que atuam em territórios de alta vulnerabilidade com acesso geográfico restrito. Assim, é impossível pensar em ampliação de escopo de intervenções sem pensar em fortalecimento das funções securitárias e sociais, que reabilitam e reparam a sociedade brasileira, permitindo que o cuidado seja equitativamente e integralmente acessível.

Out of Hours Services são uma realidade factual. Ofertar maior cobertura em períodos, para que a população seja atendida, acolhida e possa permanecer ao alcance do cuidado longitudinal, é desafio civilizatório maduro e inadiável. O que se questiona, ao ministério e ao governo recém-eleito, é se haverá a mesma maturidade e urgência para assumir tantos outros desafios civilizatórios que impactam diretamente o cuidado que o SUS oferta às brasileiras e aos brasileiros.

* Stephan Sperling é médico de Saúde da Família e Comunidade, médico assistente do Programa de Residência Médica da FMUSP e preceptor de ensino para o Internato da FMUSP

 

Edição: Cecília Figueiredo

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