Nova Pnab: Quem banca o essencial?

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Imagem: Abrasco
11/12/2017

Nova Pnab está ligada às disputas pelo financiamento do SUS e ao cenário de cortes nas políticas sociais

Por Luiz Felipe Stevanim da Revista Radis

Fim de papo. Os gestores bateram o martelo e aprovaram a nova Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), em reunião da Comissão Intergestores Tripartite (31/8) — instância de decisão que conta com a presença de representantes do Ministério da Saúde e de secretários municipais e estaduais de saúde.

Uma das principais mudanças é que os recursos repassados pela União para financiar a Atenção Básica vão ser direcionados não apenas a equipes de Saúde da Família, mas a outras modalidades de Atenção Básica tradicional. Menos de um mês antes de aprovada a revisão, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) publicou recomendação (11/8) em que afirmava que a proposta dos gestores contrariava a prioridade dada à Saúde da Família; reivindicava ainda que houvesse mais discussões sobre o tema, com a participação também de usuários e trabalhadores — mesmo com a consulta pública de 10 dias, ocorrida em início de agosto, para obter contribuições sobre a nova política, a proposta de revisão se manteve inalterada em sua essência, permitindo a existência de outras modalidades de Atenção Básica aquém do modelo proposto pela Estratégia Saúde da Família (ESF).

Se foi rejeitada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), por que a revisão da Pnab conseguiu unir os gestores das três esferas — União, estados e municípios? Em nota conjunta, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), que representam, respectivamente, as instâncias municipais e estaduais, defenderam a necessidade de aprimoramento da Pnab.

Segundo afirmam, a revisão deve ampliar o escopo de atendimento e possibilitar que as pessoas tenham o máximo possível de suas necessidades resolvidas na Atenção Básica. De acordo com o Conasems (1/9), a proposta aumenta o número de equipes aptas a receber recursos. Isso porque além da equipe de Saúde da Família, a portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017 prevê que os investimentos federais também possam contemplar uma nova modalidade chamada de Equipe de Atenção Básica (EAB), no modelo tradicional e com menos profissionais.

Aprovada menos de um ano depois da Emenda Constitucional 95, de dezembro de 2016, que congelou por 20 anos os recursos destinados às políticas sociais, a revisão da Pnab ajuda os gestores a lidarem com uma nova realidade — em que falta dinheiro para investir na saúde.

“Essa Pnab chamada de ‘nova’ foi feita para cortar gastos, em uma área essencial e que vinha avançando muito desde meados dos anos 90 e em especial no último período”, afirma o médico sanitarista Hêider Pinto, que foi diretor do Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde entre 2011 e 2014. Na sua avaliação, o novo formato da Pnab teve apoio dos municípios pelo fato de os recursos estarem congelados e com perda de valor real.

“Sozinhos, sem recursos e de frente ao abismo, os municípios cedem à proposta do Ministério que pode ser resumida da seguinte maneira: ‘como não irei lhe dar mais nenhum tostão, então, pelo menos, também nada lhe exigirei de garantia de acesso e qualidade’”, destaca à Radis.

De acordo com o economista e consultor da Comissão de Orçamento e Financiamento do Conselho Nacional de Saúde, Francisco Funcia, o cenário aponta para o esvaziamento sobretudo da Estratégia Saúde da Família. “Uma das preocupações centrais diz respeito à possibilidade de se utilizar um recurso que antes era destinado às equipes de Saúde da Família para outras modalidades que possam aparecer”, ressalta. Segundo o analista, só é possível entender essa mudança diante de um cenário mais amplo de corte nos investimentos sociais. “Essa política entra em um momento em que começa a haver uma redução de recursos em termos reais que vai perdurar por 20 anos, com perda maior a cada ano”, assinala.

Dinheiro básico
Desde que foi criada, em 1994, ainda como programa (o antigo e popular PSF, ou “Programa Saúde da Família”), a ESF foi tomada como prioridade na expansão da Atenção Básica no país. O dinheiro investido nessa área é repassado pela União aos estados e municípios de duas formas: pelos chamados Pisos de Atenção Básica (PAB), que podem ser fixo ou variável.

O PAB fixo cai na conta dos municípios mensalmente, de forma regular e automática, a partir do Fundo Nacional de Saúde; já o PAB variável é repassado às cidades mediante a adesão e implementação de ações como Saúde da Família, Saúde Bucal e formação de equipes com agentes comunitários de Saúde, entre outros.

Os números da saúde, porém, revelam uma tendência que tem ocorrido desde que o SUS foi criado: cresce a fatia do bolo que cabe aos estados e sobretudo aos municípios, enquanto a União tem “tirado o time de campo”. “Efetivamente estados e principalmente municípios passaram a alocar mais recursos próprios, com ações e serviços de saúde, e essa foi a parte boa; a parte ruim é que a União não acompanhou”, afirma Funcia.

Segundo o economista, em 1991, ainda no início do SUS, o governo federal era responsável por cerca de 73% do financiamento da saúde; em 2014, essa parcela havia caído para 43%. Já a fatia do bolo que cabia aos gestores municipais era de 12% em 1991 e cresceu para 31% em 2014 — com o agravante de que os municípios têm menos capacidade de tributar, ou seja, de arrecadar dinheiro, do que a União. “Os municípios já estão no limite, não têm como colocar mais recursos. Para acompanhar, quem tem que botar dinheiro é a União”, completa.

De acordo com estudo dos economistas Áquilas Mendes, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), e Rosa Maria Marques, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), publicado em 2014, os recursos federais financiavam 60,7% dos gastos públicos com saúde em 1994, quando a Estratégia Saúde da Família foi criada, ainda como PSF. Porém, 16 anos depois, em 2011, a parte da União (45,5%) já era menor do que a fatia do bolo que cabia a estados e municípios juntos.

Ainda assim, o governo federal continua sendo o “agente definidor da política de saúde no território nacional”, afirmam os autores. Como consequência, um dos problemas que o estudo aponta é que municípios menores não contam com recursos próprios suficientes para financiar a despesa não coberta pela União; por outro lado, as cidades grandes também têm carências de todos os tipos, por causa de sua realidade complexa.

Para a enfermeira, conselheira do CNS e presidente do Sindicato dos Enfermeiros de Sergipe, Shirley Díaz Morales, a mudança na política de Atenção Básica foi uma tentativa de resolver esse problema financeiro, sem pensar nos prejuízos que serão sentidos pela população e pelos profissionais de saúde.

“O Ministério da Saúde tem contribuído cada vez menos com sua parte e os municípios têm tido um grande problema financeiro”, considera. Na sua avaliação, a revisão da Pnab é uma forma de desregulamentar para resolver esse impasse que existia entre as esferas da federação em relação ao financiamento. “Para nós é muito claro que houve praticamente um acordo entre municípios e governo federal: ‘olhe, eu não tenho mais recursos financeiros para te enviar, mas por sua vez não vou dizer mais como você deve usar o que você tem’”, reflete. Segundo Shirley, quem vai pagar a conta é a população, pois a Atenção Básica já sofre hoje com uma realidade de subfinanciamento. “Pode haver uma migração de recursos destinados à promoção e prevenção de saúde para outras finalidades, porque, com a mudança, fica a cargo do gestor decidir onde gastar o dinheiro”, pontua.

Outro agravante é que tanto o PAB fixo quanto o variável têm diminuído desde 2014: enquanto o valor executado no PAB fixo, em 2014, foi de cerca de R$ 6,2 bilhões, em 2017 a previsão da lei orçamentária é de R$ 5,2 bilhões, uma queda de 16,82%; já em relação ao PAB variável, que incide sobre a Saúde da Família, a queda será ainda maior, de cerca de R$ 13,6 bilhões executados em 2014 para R$ 10,6 bilhões previstos em 2017, uma diminuição de 21,91%. Quem explica o que está por trás desses números é ainda o economista Francisco Funcia: “A questão é que nós temos um modelo, chamado de novo regime fiscal, cujo objetivo nos próximos 20 anos é reduzir a participação das despesas primárias, incluindo saúde e educação. E a única forma de dar conta dessa perda é reduzir ações e serviços”, alerta. Para ele, a revisão da PNAB está atrelada à retirada de recursos do SUS e da seguridade social pelas próximas duas décadas, em prejuízo das políticas sociais.

Básico que se torna mínimo
A revisão da Pnab, para Hêider, é uma resposta do governo à necessidade de cortar gastos de forma imediata. “A nova Pnab respondeu da seguinte maneira: reduza o número de agentes comunitários de saúde e de endemias; deixe de exigir que o médico e enfermeiro sejam especialistas em saúde da família; jogue fora a atenção integral e voltemos à lógica da queixa-conduta; quanto aos dentistas e Saúde Bucal, esqueça que eles existam”, reflete. Segundo ele, de fato a nova política amplia o número de equipes a receber recursos, mas faz com que equipes que não estavam aptas a receber investimentos anteriormente, pois não apresentavam a qualidade mínima exigida em avaliação, passem agora a receber.

“A nova Pnab produz um discurso que tenta desviar o olhar de sua essência que certamente resultará na desorganização da Atenção Básica, na redução de profissionais e da oferta de serviços, na piora da qualidade do atendimento e, consequentemente, na piora da saúde da população”, alerta Hêider. Ele ressalta que o Ministério da Saúde não aumentou nenhum dos repasses que faz para a Atenção Básica, que já acumulam mais de 20% de desvalorização real. Para o médico sanitarista, o novo modelo de financiamento vai ainda aumentar a desigualdade existente entre as regiões brasileiras, pois privilegia as equipes de Atenção Básica que não funcionam de acordo com a Saúde da Família, concentradas em cinco estados mais ricos: São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Paraná. “Todas elas se concentram só em 700 municípios, os maiores e mais ricos. Deixam quase 4.900 de fora”, analisa.

Por que então municípios de todo o Brasil — do Norte, Nordeste e Centro-Oeste — apoiaram a mudança? “Porque vão aderir ao corte de gastos desmontando equipes de Saúde da Família e trocando o financiamento delas pelo novo modelo. Não é só o fim da expansão da cobertura da Estratégia Saúde da Família, é a sua retração”, explica Hêider à Radis. Em artigo no seu blog (28/8), o médico sanitarista aponta ainda outras razões que justificam não financiar equipes de Atenção Básica que não sejam Saúde da Família: para ele, esse modelo que não é ESF não se organiza em equipe e sim em serviços e não tem área ou população delimitada ou cadastrada, o que dificulta os parâmetros mínimos de monitoramento, avaliação e controle. Segundo ele, o desempenho dessas equipes não ESF ficaram muito aquém do esperado no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), implantado a partir de 2012. A nova portaria prevê que as chamadas Equipes de Atenção Básica (EAB) podem ser compostas ao menos apenas por médico, enfermeiro e auxiliar ou técnico de enfermagem.

Em contraponto, Hêider defende que a versão anterior da Pnab, de 2011, atendia a diferentes situações e necessidades, como aquelas comuns a populações ribeirinhas ou de rua, por exemplo. “Independente do modelo, não dá para não ter médico, enfermeiro, agente de saúde, dentista, atuar no território e passar tempo suficiente na unidade para possibilitar o trabalho em equipe e o vínculo com o cidadão”, pontua. Ele também aponta que, para os municípios onde faltavam médicos, foram criados o Provab (Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica) e o Mais Médicos. Hêider ressalta ainda que o PMAQ — iniciativa de avaliação das equipes de Saúde da Família, com consequência sobre o repasse de dinheiro — foi criado para financiar equipes dentro das diretrizes definidas pela política. “Ele permitia que se financiasse modelos mais ampliados e robustos de Saúde da Família ou outros modelos, mediante a constatação de resultados verificáveis”, pondera.

Qualidade e acesso
Criado em 2012, com a Pnab que entrou em vigor em 2011, o PMAQ foi usado para ampliar o acesso e melhorar a qualidade da Atenção Básica, como explica a pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz), Márcia Fausto, que atuou como avaliadora externa do programa. A avaliação, que está em seu 3º ciclo, reúne informações sobre o trabalho das equipes, a organização do cuidado e a articulação da Atenção Básica com a rede de serviços — o resultado ajuda a definir o recurso que é repassado aos municípios por meio do PAB variável. “O programa tem essa perspectiva do financiamento, na medida que o desempenho das equipes gera um repasse aos gestores municipais, que vai em tese utilizar esse recurso para enfrentar as situações e gerar melhorias na atenção à saúde da população”, ressalta Márcia.

Na edição de outubro de 2014, a revista Saúde em Debate, do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), apontava que 70% dos municípios brasileiros aderiram ao PMAQ já no primeiro ciclo, quando 17.482 equipes participaram da avaliação; já no segundo ciclo, que ocorreu entre 2013 e 2014, foram 30.562 equipes, em 93,5% dos municípios brasileiros. “A adesão foi alta desde o primeiro ciclo. Agora temos mais de 90% dos municípios participando desse processo”, pontua Márcia — a Fiocruz é uma das colaboradoras da avaliação externa, da qual participam instituições de pesquisa de todo o país, por meio da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde. Márcia conta que, no início, um dos desafios era a primeira abordagem com as equipes nos municípios, pois as pessoas ainda mostravam resistência, mas ela considera que ao longo do tempo foi criada uma “cultura de avaliação” voltada para a melhoria da qualidade na Atenção Básica.

O contato com as equipes de Saúde da Família em todo o país permite algumas reflexões sobre os desafios e as diferenças entre as regiões. Para Márcia, os problemas no acesso e na oferta de cuidado nas Unidades Básicas de Saúde espelham outros problemas sociais do país. “As piores estruturas estão espalhadas pelo Brasil inteiro, mas tem maior intensidade em regiões com os piores índices de desigualdade socioeconômica”, reflete. Segundo a pesquisadora, a versão anterior da política, de 2011, propunha um conceito de Atenção Básica abrangente, voltado para as principais necessidades em saúde da população. “Não é uma atenção primária isolada e sim com uma perspectiva sistêmica, articulada com os outros níveis de atenção. Ao longo de toda sua trajetória, a gente teve o modelo de Saúde da Família como um modelo organizador da atenção primária”, ressalta.

Segundo Márcia, a Atenção Básica avançou em relação à cobertura ao longo das últimas duas décadas, mas permanecem desafios quanto à capacidade de integração em rede. “Se a gente for olhar para o início dos anos 2000, quando a Atenção Básica passa a estruturar a rede de cuidado, ela se consolida como a porta de entrada do SUS e nós tivemos avanços importantíssimos nesse sentido”, analisa.

De acordo com ela, a ausência de ações numa perspectiva regional afeta a capacidade de dar respostas a problemas que não estão dentro da sua área de atuação. Márcia avalia que a nova Pnab deixa de colocar essa preocupação na “agenda da saúde”. “A gente passa a ter vários tipos de Atenção Básica e várias oportunidades de acesso. Isso cria desigualdades num sistema que tem como princípio a universalização”, destaca. Segundo a pesquisadora, com a nova PNAB, um município pode se comprometer a ofertar à sua população apenas um padrão mínimo de serviços, enquanto a cidade vizinha poderia oferecer um padrão ampliado. “A igualdade de acesso deveria estar garantida dentro de um sistema universal. Se não é isso, nós temos que refletir se nosso sistema é mesmo universal”, alerta.

Saúde “mínima”
Na avaliação de Francisco Funcia, para tornar o repasse de dinheiro mais justo e atender de fato as necessidades da população, só há uma alternativa: adicionar recursos ao sistema. “Sem colocar mais recursos, o chamado ‘dinheiro novo’, alguém vai ter que receber menos para outro receber mais, porque o bolo é o mesmo”, afirma. Porém, a política fiscal aponta no sentido contrário: para a redução de despesas, inclusive em áreas essenciais como saúde e educação. “Existe uma pressão para reduzir despesas porque o recurso mínimo vai ser menor no ano que vem do que nesse ano”, explica.

Em outubro, a procuradora-geral da República, Raquel Dodge, afirmou que a redução drástica do orçamento público em saúde viola os direitos à vida e à saúde. Em Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI 5595), ela contestou artigos da Emenda Constitucional 86 de 2015 que estabeleceu um piso anual progressivo para o custeio, pela União, dos serviços públicos de saúde. Na visão de Funcia, a saída está em buscar outras fontes de receita para o SUS, por meio da taxação de grandes fortunas e da auditoria da dívida pública. “Precisamos também retomar a discussão sobre uma fonte de financiamento estável no orçamento da Seguridade Social”, defende.

Para Hêider, somente um segmento se beneficia com o desmonte da Atenção Básica: os planos e clínicas populares. “Essa Pnab é um presente para eles e um crime contra a população”, afirma. Segundo ele, cada vez mais empobrecidos pelo desemprego, pela piora da economia e pela perda de direitos, os usuários do SUS vão buscar resolver seus problemas de algum modo, com a adesão aos chamados “planos populares e acessíveis”. “Em síntese, será, de um lado, menos acesso e qualidade para a população, mais tempo de espera, menos serviços ofertados e problemas resolvidos na Atenção Básica: cesta básica reduzida e rebaixada ao mínimo”. Porém, diferente do que aponta a nova PNAB, o essencial não é sinônimo de mínimo.

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