ARTIGO| Atenção Primária mais do que nunca… Medicina de Família e Comunidade mais do que nunca!

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25/10/2016

Por Vinícius Ximenes, médico da Rede de Médicas e Médicos Populares, especial para o Saúde Popular

 

 

Recebi pelas redes sociais através de um grupo de docentes médicos, uma minuta de documento proveniente da presidência da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) que nos causou certa estranheza (sempre com a preocupação com os excessos e insuficiências que estes meios de comunicação têm).

Este documento, foi apresentado como construído pela diretoria da área da saúde da Secretaria de Educação Superior (SESu) do MEC, e é intitulado de “Reconstrução das Especialidades Básicas da Medicina Brasileira”.

Resumindo, este documento tem as seguintes finalidades:

1 – Fomentar o crescimento do que eles denominam “especialidades tradicionais”: clínica médica, pediatria e ginecologia e obstetrícia, e cirurgia geral, reorganizando a formação para estas áreas para três anos;

2 – Reconstituir o currículo para estas áreas nos moldes do currículo global de Pediatria construído por consórcio internacional;

3- Definir que 30% da formação destas especialidades se dê no cenário da atenção primária;

4 – Suprimir a ampliação de vagas de residência em Medicina de Família e Comunidade, visto que as demais especialidades irão já suprimir esta demanda de formação, sugerindo assim mudança na Lei 12.871/2013, conhecida como Lei do Mais Médicos, suprimindo a questão do “ano comum” de estágio de diversas outras especialidades nesta residência como pré requisito.

Sobre os três primeiros pontos, analiso como propostas oportunas, que inclusive já vinham em curso no sentido de fortalecer o crescimento das “especialidades generalistas”. Programas como Pró Residência, fomentado pelo Ministério da Saúde (MS) com a participação do Ministério da Educação (MEC) vinham atendendo a necessidade de ampliação e melhor distribuição de vagas entre as diversas regiões do país. Além disto, a partir das discussões da própria CNRM, havia o interesse de reformulação dos currículos das diversas especialidades, através de Câmaras Técnicas temáticas da comissão, que iriam elaborar estas propostas.

Contudo o quarto ponto nos soou estranho. Será suprimida a expansão das residências em Medicina de Família e Comunidade, cargo-chefe dentro da política prevista pelo Programa Mais Médicos? Como será organizada a inserção das ditas “especialidades tradicionais” no treinamento no âmbito da atenção primária? Haverá esvaziamento das residências em MFC por conta desta “nova” prioridade?

A Medicina de Família e Comunidade é uma especialidade médica que existe no Brasil desde meados dos anos de 1970. São médicos, que com uma forte atuação baseada no ambulatório geral e em ambiente comunitário, consegue resolver de 80 a 90% dos problemas mais freqüentes em uma realidade, cuidando dos mais diversos ciclos de vida e situações de saúde: crianças, adultos, idosos, gestantes, mulheres e homens, pessoas em sofrimento mental, moradores de rua, portadores de doenças infecciosas, pacientes em episódios agudos e de urgência ou com condições crônicas de adoecimento, pessoas se sentindo saudáveis ou se sentindo doentes. É o “especialista em gente”, como tanto discutia o falecido e saudoso Dr. Adib Jatene.

Os médicos de família e comunidade têm outras denominações, variando entre os diversos países. No Reino Unido e várias de suas ex-colônias, general practioner, ou clínico geral; na Holanda são os huisarts, ou médicos de casa; na Espanha são os médicos familiares comunitários; em Portugal os médicos gerais familiares, em Cuba os médicos gerais integrais. Retirando Espanha e Itália, que tem também pediatras, por exemplo, na porta de entrada da APS, a maior parte desde países com eficientes sistemas de saúde fundamentam uma boa prática na atenção primária contando com uma formação qualificada deste especialista. Nesses países, toda a pessoa tem seu clínico geral/médico de família, que conhece a pessoa intimamente, gerencia seus cuidados, acompanha todo seu desenvolvimento, suas dificuldades, suas crises e a superação das mesmas, apoiando naquilo que está ao seu alcance sempre, mesmo que o problema vá além da doença.

Através da Lei 12.871/2013, a Lei do Mais Médicos, iniciamos tardiamente uma importante reforma na educação médica brasileira, conectada com as mudanças sanitárias e nas transições demográfica, epidemiológica e nutricional que nossa população vem vivendo. Optou-se por um caminho de tornar a Medicina de Família e Comunidade um pré-requisito de acesso a demais especialidades. Assim, dentro do esforço de que para “todo o egresso das graduações em cursos de Medicina” se tenha uma vaga de residência médica, seriam expandidas significativamente vagas de residência em MFC. Alcançaríamos um padrão parecido com a Espanha, onde 30% de suas vagas são para esta especialidade, Reino Unido que alcança mínimo de 40%, ou Canadá, que caminha em nova reforma de sua formação médica para 50% de suas vagas serem para medicina de família (no Brasil hoje são menos de 10% das vagas de residência). Nesses dois últimos países (Reino Unido e Canadá), praticamente metade da “população médica” são de clínicos gerais/médicos de família. Vários estudos mostram que isto faz a diferença.

Observa-se que a estruturação organizada da APS tendo médicos de família e comunidade faz com que a população esteja menos sujeita às formas de mercantilização da saúde, baseado na super fragmentação da prática médica, que não se organiza necessariamente para atender no que as pessoas realmente precisam, mas sim em se “criar” novas necessidades a partir de interesses de Mercado, onde “cada médico cuida de um pedaço da pessoa”, não tendo ninguém que “se responsabiliza da pessoa como um todo”, o que causa muitas vezes uma forma confusa e conflituosa na interação das intervenções dos diversos profissionais médicos.

O médico de família e comunidade dá mais racionalidade ao cuidado, equilibra o uso da tecnologia que é necessária ao cuidado das pessoas, e defende as pessoas deste tipo de negócio escuso, baseado em “quanto-mais-adoecer-ou-pensar-que-se está-ou –que-pode-se-estar-doente, melhor”. Não só o setor público do SUS, mas mesmo a saúde suplementar tem aberto os olhos para os benefícios que este especialista traz para a organização dos planos de saúde e tem investido em captar estes profissionais numa lógica de managed care.

Assim nos gera estranheza a forma como esta proposta, a partir do documento divulgado, começa a ser discutida, sem uma melhor interlocução com as instituições de ensino superior, programas de residência e gestores estaduais e municipais que vem investindo nos últimos três anos na ampliação da formação de médicos de família e comunidade no país. Apesar de sabermos da importância da vinda de profissionais estrangeiros, através de medidas de provimento emergencial no âmbito também do Programa Mais Médicos, sabemos que há um limite em manter uma importação permanente de mais de 10 mil profissionais, ao mesmo tempo, para nossa atenção primária, por tanto tempo.  Ou começamos a garantir, quantitativa e qualitativamente o perfil de profissional que nossa atenção primária precisa…e pra já investir nas medidas necessárias, como estava sendo feito…ou teremos um grande risco de todas as conquistas de mais de 60% de nossa população ter cobertura de atenção básica, e 51% da população hoje dizer que quando fica doente o principal tipo de serviço que procura é o posto de saúde…tudo isto pode vir abaixo, ou estagnar quanto à qualidade.

Assim pedimos parcimônia por parte das autoridades na condução deste debate. A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) vem desde 2013 apresentando uma proposta em que não é necessário a MFC ser pré-requisito para acesso a todas as especialidades. Mas que pelo menos 40% das vagas sejam destinadas para essa área. E também defende aquilo que praticamente todo o país com certo desenvolvimento de seu complexo assistencial tem feito, que é garantir, a partir de um patamar onde tenhamos quantitativamente uma importante população de médicos ativos no país (o Programa Mais Médicos prevê que se saia de pouco menos de 300 mil em 2013, para cerca de 600 mil em 2026) a residência como pré-requisito para a prática profissional, ou seja obrigatória, o que garante que não tenhamos uma “competição” entre médicos não titulados e titulados no futuro para atuar na APS…o que pode esvaziar os cenários de qualificação profissional em expansão.

Garantir que 40% das vagas sejam em MFC a partir de 2018, com a residência sendo obrigatória para os estudantes de Medicina ingressantes na graduação a partir do ano de 2021, considero que seja uma proposta razoável para adequação legal, caso se avalie que as metas previstas atualmente na Lei do Mais Médicos sejam difíceis de serem alcançadas.

Acredito ser isto. Em 2008, a OMS reforçou que vivemos um momento no mundo que agora é “APS Mais do Que Nunca”. Neste sentido, consideramos que para a realidade brasileira, que já teve grandes avanços de cobertura de atenção primária nas últimas duas décadas, é hora de aceitarmos o desafio “Medicina de Família e Comunidade Mais do que Nunca”.

**Vinícius Ximenes é médico, professor da Universidade de Brasília (UnB).

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